산정특례 대상질병 코드 조회, 신청방법

 

어떤 질병도 내가 대상자가 되었을 때, 내 주변인이 대상자가 되었을 때 절대 가볍게 느껴지지 않습니다. 비교적 흔한 질병도 본인에게는 크게 다가오기 마련인데 암이나 희귀질환, 중증난치질환이라면 체감하는 무게감과 압박감은 더욱 커집니다. 치료에 전념하고 진료비 부담을 낮출 수 있도록, 우리나라에서는 [본인일부부담금 산정특례 제도]를 시행하고 있습니다. 어떤 질병이 이에 해당하는지 산정특례 대상질병 코드를 찾아보고, 대상자 신청 방법도 알아보겠습니다.

 

 

 

  산정특례 지원대상

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먼저 대상자를 간략하게 살펴보겠습니다. 암, 뇌혈관질환, 뇌출혈, 뇌경색증, 심장질환, 중증화상환자, 희귀질환자, 중증난치질환, 중증치매, 결핵 등의 중증 환자로 전문의로부터 확진 및 진료/수술/약제투여 등을 받은 경우라면 산정특례 대상자가 될 수 있습니다. 가정간호, 호스피스 등도 대상이 됩니다. 그리고 지원대상자는 점차 더 범위가 넓어지고 있습니다. 다만, 자동 신청되는 것이 아니므로 비용 경감 혜택을 얻기 위해서는 본인이 직접 서류를 제출하여 등록을 신청하여야 합니다.

 

 

 

  산정특례 적용범위

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국가 산정특례로 처리되는 비용은 산정특례 대상질병이나 대상자의 상황에 따라 조금씩 다릅니다. 암, 중증화상 환자 등은 CT/MRI/PET 등의 고가 의료장비를 포함한 이용이나 질병군 입원진료, 외래진료 등은 본인부담비용 5%, 희귀난치성질환은 본인부담비용 10% 등입니다. 단 요양급여 일부를 부담하는 항목에 해당하여 비급여는 적용 범위에서 제외됩니다.

 

 

 

  산정특례 대상질병 코드 조회

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※ 국가법령정보센터 홈페이지

https://www.law.go.kr/

 

산정특례 대상자인지 아닌지, 그 여부를 확인하고 산정특례 대상질병 코드를 조회하기 위한 가장 정확한 방법은 가장 최신 개정된 관련 법령을 살펴보는 것입니다. [본인일부부담금 산정특례에 관한 기준]에 첨부된 첨부 파일을 통해 대상 질병과 코드 번호를 쉽게 살펴볼 수 있습니다. 가정간호 산정특례, 가정형 호스피스 산정특례, 중증질환자/희귀질환자/중증난치질환자/결핵/암/중증화상/뇌혈관질환/심장질환 등 내용이 방대하므로, 직접 확인하시는 것을 권장합니다.

 

 

 

 

이를 테면, 가정간호 산정특례대상자는 총 7가지의 구분으로 분류되며 각각 N008, V194, V231, V293, V251, V274, V801, V811의 코드로 구분됩니다.

 

 

 

 

중증질환자의 산정특례 대상질병은 상황에 따라 다섯 가지로 크게 분류되며 다시 진료, 치료, 약제투여 등으로 세부 구분됩니다. 기호는 V193, V191, V268, V275, V192, V247, V248, V305, V306, V250, V273 등을 찾아볼 수 있습니다.

 

 

 

 

희귀질환자, 중증난치질환자 등의 산정특례 대상질병은 더욱 세부적인 기준을 가지고 있습니다. 해당 상병으로 진료를 받은 경우 적용되는데 상병코드와 특정기호를 표에서 모두 확인할 수 있습니다. 상병코드가 소수점 단위로 구분되어 있으며 특정기호도 함께 살피셔야 하는데 세분화되어 있어 데이터가 많으므로 유의하시기 바랍니다.

 

 

 

 

상병명, 수술명, 약제성분명을 파악하여 각각의 코드를 적용해야 하는 경우도 동일한 방식으로 법령 내 첨부파일을 확인하시기 바랍니다. 상병코드, 수술코드, 약제성분명, 중증도 기준, 체표면적 기준 등 각 산정특례 대상질병에 따라 세부 기준과 데이터가 정리되어 있습니다.

 

 

 

 

※ 희귀질환 헬프라인 바로가기

https://helpline.kdca.go.kr/cdhelp

 

특히 항목이 세부적으로 분류되어 있고 정보가 부족한 희귀질환자라면 질병관리청의 [희귀질병헬프라인]을 통해 질병 이름과 코드를 조회하고 질환 정보, 병원 정보, 지원사업 정보도 찾아볼 수 있습니다.

 

 

 

 

질환을 선택하면 증상, 영향부위, 관련질환, 원인, 진단 방법, 치료 방법, 산정특례코드, 의료비지원 대상 여부, 참고문헌 및 사이트 등이 세부 안내됩니다. 이 외에도 사이트를 통해 신규 희귀질환 지정을 신청할 수도 있으므로 관련 있으신 분들이라면 다양하게 이용하시기 바랍니다.

 

 

 

  산정특례 대상자 등록 방법

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이어서, 이번에는 산정특례 대상질병 해당자의 등록 신청 방법입니다. 진단 질병에 따라 신청 서식은 조금씩 다르지만 기본적으로 의사가 작성한 [건강보험 산정특례 등록신청서]를 건강보험 지사에 제출하거나 요양기관에 등록 신청하면 됩니다. 기관이나 의사의 자필서명과 분인의 서명까지 담겨있어야 합니다.

 

이후 기재 사항이 사실과 일치하는지 자격 심사 과정을 거쳐 등록이 받아들여집니다. 내용에 따라 등록이 원천 취소되거나 추가 서류를 요구하거나 소급 적용될 수 있습니다.

 

 

 

 

산정특례 대상질병 해당자는 재등록으로 본인부담비율 경감 기간을 늘릴 수 있습니다. 암환자의 경우 종료시점에 전이암/잔존암/재발이 확인되거나 항암치료/항암제 투여중인 경우, 중증화상환자는 종료시점 2년 내에 특정 수술을 받는 경우, 희귀질환자 및 중증난치질환자는 종료시점에 잔존이 확인되어 계속 치료받는 경우, 기타 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 종료시점에 임상 경과 검토 결과 재등록이 필요하다고 판정되는 경우 재등록 신청이 가능합니다.

 

 

 

 

재등록 시에도 동일한 신청서를 사용합니다. 신청서의 [신청구분]에 [재등록]이 표기되는 형태입니다. 신청서는 국가법령정보센터 홈페이지나 병원에 비치되어 있을 것입니다. 뒷면에 상세 작성방법과 안내 사항이 적혀있으므로 모든 내용 읽어보시기 바랍니다.

 

진료비 부담을 줄일 수 있는 제도이므로 대상자라면 진단 또는 치료 후 기관이나 의사를 통해 서류를 제공받아 산정특례 등록 신청을 기간 내에 꼭 수행하시기 바랍니다.